Jak pojišťovny optimalizují náklady? Krátí pojistné plnění!

23.12.2020

Minimální zákonný limit pro újmy na zdraví je 35 milionů korun. Není to málo, ale jako viník nehody můžete snadno zjistit, že pořád pár milionů na úhradu škody chybí. Pojišťovny navíc - pochopitelně - platí nerady a snaží se plnění co nejvíc osekat. Nepříjemné to je zejména pro ty, kteří při autonehodě zapříčiní zranění svých blízkých.

Při rozhodování o koupi pojistky se lidé v Česku bohužel nejčastěji rozhodují zejména, nebo dokonce výhradně podle jeho ceny. Má to řadu negativních důsledků. Ovšem - a to považuji za důležité zdůraznit - nikoli pro pojišťovny. Bit je bohužel nejčastěji poškozený klient. Ke své smůle na to přijde v tu nejnevhodnější chvíli: když se něco stane, tedy při řešení pojistné události.

Obzvlášť dobře je to vidět na nejběžnějším pojistném produktu. Vžilo se pro něj lidové označení "povinné ručení", plným a oficiálním jménem je to pojištění odpovědnosti z provozu vozidla. Jestli je při výběru ostatních pojištění cena klíčový faktor, u povinného ručení to platí dvojnásob. Povinné ručení je povinné, je to nutné zlo, na kterém máme tendenci šetřit - z povinného ručení se přece hradí škody způsobené druhému člověku, někomu jinému než nám. Navíc míváme často pocit, že když je povinné ručení nařízené, bude také někdo garantovat, že nám bude stačit. Asi jako když si koupíte povinnou autolékárničku: je jedno, jakého zvolíte výrobce, má předepsané náležitosti a obsah - takže můžeme hledět jen na cenu.

Tahle optika se bohužel nevyplácí.

Újmy na zdraví a spol.: Na co (ne)stačí 35 milionů

Z povinného ručení se hradí jednak škody způsobené na majetku, jednak odškodnění za újmu na zdraví. Nebudu jistě daleko od pravdy, když řeknu, že je veřejně dobře známé, jak pojišťovny krátí pojistné plnění za škody na vozidlech s odkazem na takzvanou amortizaci.

Lidé, kteří chtějí na povinném ručení co nejvíc ušetřit, si volí nejnižší pojistné limity dané zákonem. Moc se nezajímají o to, k čemu toto pojištění vlastně slouží. Kromě majetkových škod způsobených provozem pojištěného auta se z povinné pojistky hradí také veškeré újmy spojené s úrazy při dopravních nehodách. To jsou nemajetkové újmy na zdraví, náklady na léčení a ošetřování, zdravotnické pomůcky, ale také třeba ušlá mzda.

Pro ilustraci uvádím příklad nákladů spojených s vážným zraněním dvanáctiletého chlapce. Došlo k němu při autonehodě a všechno se mělo hradit z povinného ručení viníka.

Možná se ptáte, kde se v tabulce vzal nárok na ušlou mzdu po skončení pracovní neschopnosti, u dvanáctiletého hocha. Nárok se samozřejmě neurčuje podle skutečného výdělku poškozeného, ale zjednodušeně řečeno podle předpokládaného výdělku, který by mohl dosahovat, pokud by byl zdravý. Ztráta na výdělku může být vyplácena postupně, ale někdy se pojišťovna s poškozeným dohodne na jednorázovém vyrovnání, podobně jako v tomto případě.

Zákon předepisuje, že povinné ručení musí "umět" pokrýt újmy na zdraví minimálně za 35 milionů korun. V uvedeném příkladu by minimální zákonný limit zdaleka nestačil.

A to máme ještě starý příklad. Od ledna 2014 je účinný nový občanský zákoník, který jednak rozšiřuje okruh osob, které mohou nárokovat odškodnění při dopravních nehodách, a jednak zraněným umožňuje žádat za nemajetkovou újmu víc (někdy až dvojnásobně), než šlo do konce roku 2013. Na základě nového zákoníku se zrušila vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., podle které se určovala výše odškodnění za nemajetkové újmy na zdraví. Samotný zákoník ale konkrétní výši odškodnění sám nevyčísluje. V praxi se výše odškodnění určuje dohodou mezi viníkem, respektive jeho pojišťovnou a poškozenými účastníky dopravní nehody. Při neshodách se má postupovat "podle zásad slušnosti" (viz § 2958 NOZ), což je sice hezké - nicméně dost neurčité. Určitým vodítkem je pak metodika Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví. Podle ní je reálné získat za stejný úraz vyšší (někdy až dvojnásobně) odškodnění, než podle dřív platné vyhlášky. V důsledku neznalosti, nejasností a kvůli silnějšímu postavení pojišťoven je to ale spíš teorie než praxe. Metodika také není závazný právní předpis, pojišťovny nemají povinnost se jí řídit. Navíc ji v Česku zatím ovládá jen omezený počet lékařů.

Vraťme se teď k tabulce s odškodněním a výdaji pojišťovny z našeho příkladu. Možná jste si všimli, že zdaleka nejvyšší položku činí (a bývá to u vážných úrazů pravidlo) náklady na léčení a ušlá mzda. Tyto nároky jsou stále stejné, nový zákoník na nich nic nezměnil. Většina pojištěných ale vůbec netuší, že tyto nároky poškozených se také platí z povinného ručení. A bez velkého strašení: když člověk způsobí nehodu, při které se vážně zraní třicetiletý manažer a v důsledku zranění už nebude moci vydělávat svých dvě stě tisíc měsíčně, pak mu jen na ušlé mzdě bude náležet přes sedmdesát milionů korun. Všechny nároky, které přesahují limit plnění zvolený v pojistné smlouvě, může poškozený vymáhat přímo u viníka nehody.

Do vlastních řad: Když poškozený není cizí

Když jsem nahoře psal o tom, že k šetření na povinném ručení nás často vede i úvaha, že se z něj hradí škody způsobené druhým lidem, nezmínil jsem háček, který je v té úvaze schovaný. Lidé si často neuvědomují, že ten druhý člověk nemusí být cizí člověk. Poškozeným může být, respektive často bývá někdo z rodiny. Typicky jde o dopravní nehody, při kterých se zraní spolucestující ve vozidle viníka.

V ten okamžik je najednou pro poškozené i pro viníka důležitý přístup pojišťovny. Všechny pojišťovny by samozřejmě měly plnit nároky všech poškozených stejně - jenže v praxi je to často jinak. Logicky: čím méně pojišťovna vybere na pojistném, tím více bude zřejmě nucena "šetřit" na pojistném plnění. Samozřejmě to neplatí bezvýjimečně, ale určitá souvislost zde existuje. Čas začít shánět číslo na dobrého právníka.

V praxi jsem se setkal dokonce i s případem, kdy pojišťovna odmítla za svého klienta zaplatit škodu přiznanou poškozenému soudem v trestním řízení! Viník nehody se pravda nenechal právně zastupovat a z toho pramenila řada následujících komplikací. Musel poškozenému zaplatit vzniklou škodu ze svého a dnes už to jsou víc než dva roky, co vede se "svojí" pojišťovnou civilní soudní spor o náhradu škody kterou soud poškozenému v trestním řízení přiznal.

Poškozený by si měl uvědomit, že při likvidaci pojistné události pojišťovna není partnerem, ale naopak protistranou, jejímž cílem je na pojistném plnění pokud možno ušetřit. Nedá se proto čekat, že by mu poskytovala návod jak uplatnit všechny nároky, zajišťovala zpracování posudků od renomovaných znalců a kontrolovala, jestli by nemohla vyplatit za ten či onen nárok víc. Totéž platí i ve schizofrenní situaci, kdy poškozeným i viníkem nehody jsou členové téže rodiny: viník je sice klientem pojišťovny, de facto ale stojí mimo, výplata případného plnění je věcí výhradně pojišťovny a poškozeného.

Jednou z "úsporných" taktik pojišťoven, kterou jsme během loňska zaznamenali, je to, že si vyžádají lékařské zprávy z léčení poškozeného s uvedením diagnóz, ale nevyzvou ho k vyčíslení nemajetkové újmy a nárok spočítají samy. Jindy dal poškozenému likvidátor k vyplnění posudek podle staré vyhlášky a neinformovaný ošetřující lékař formulář podle neplatné vyhlášky samozřejmě vyplnil, ačkoliv se nehoda stala v roce 2014. Pokud poškozený neprotestuje, pojišťovna je spokojena, vyplatí nárokovanou částku a věc dále neřeší. U klientů, kteří se na nás obracejí s žádostí o pomoc, zjišťujeme, že pojišťovny v těchto situacích platí klientům méně, než by měly, někdy až o desítky procent.