Jakou všechnu léčbu zdravotní pojišťovně zaplatíte, pokud jste někoho zranili?

Autohavárie, rvačka, pracovní úraz. Viník musí pojišťovně zaplatit náklady na léčbu poškozeného. Platí to, i když měl poškozený už předtím chatrné zdraví? A co když náklady na léčbu narostly kvůli nezodpovědnému přístupu poškozeného k léčbě?

Zdravotní pojišťovna má vůči tomu, kdo způsobil újmu na zdraví jejímu pojištěnci, kterému musela hradit léčbu, právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této tzv. třetí osoby (škůdce) vůči pojištěnci. Takže pokud někdo někoho třeba fyzicky napadne a poraní ho, může pojišťovna po útočníkovi vymáhat náklady na léčbu napadeného pojištěnce.

Proto jsou také zdravotnická zařízení resp. poskytovatelé zdravotnických služeb povinni oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, státní zastupitelství, obecní úřady projednávající přestupky apod.

Povinné ručení a další "záchranná" pojištění

Kromě autohavárie nebo lyžování může ovšem jít také o újmu na zdraví v důsledku pracovního úrazu. Pro všechny typy případů existují různá pojištění, počínaje povinným ručením, úrazovým pojištěním zaměstnavatelů (čili zákonné pojištění zaměstnavatelů pro případ odpovědnosti za škodu vzniklou pracovním úrazem nebo nemocí z povolání) a pojištěním odpovědnosti v běžném občanském životě konče.

V některých případech se může stát, že pojišťovna za řidiče, který zavinil autohavárii, vše neuhradí.

Kdy pojišťovna uplatní tzv. regres?

Zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. (§ 55 odst. 1 věty první, zákona č. 48/1997 Sb)

Toto zákonné ustanovení zakládá právo zdravotní pojišťovny požadovat od třetí osoby, která jejímu pojištěnci zaviněně způsobila poškození na zdraví nebo smrt, náhradu nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení. Jde o tzv. postižní právo čili tzv. regres.

Předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny na regres je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na péči o svého pojištěnce, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby proti němu. Znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém je její zaviněné protiprávní jednání v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce, jakožto následků jejího jednání.

V rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti, popř. v jakém byl způsoben tzv. spoluzaviněním pojištěnce, třetí osoba za škodu zdravotní pojišťovně neodpovídá, neboť zde není dána příčinná souvislost mezi vznikem škody a zaviněným jednáním třetí osoby.

A proto je třeba rozlišovat mezi:

• komplikacemi či průtahy způsobenými při léčbě následků úrazu z důvodu zdravotního stavu poškozeného v době předcházející úrazu (tzv. predispozice), které jsou zcela přičitatelné škůdci, jehož protiprávní jednání bylo konečnou a určující příčinou vzniku obtíží poškozeného, jež by jinak nenastaly, a
• komplikacemi, léčebnými nezdary či nutností specifického přístupu, zaviněnými neochotou poškozeného respektovat léčebný režim a absolvovat rehabilitaci.

Jinak řečeno, to, že měl poškozený nalomené zdraví (že tedy v případě někoho jiného by léčba byla snazší, a proto levnější), škůdci nepomůže, jeho vinu a povinnosti uhradit náklady léčby to nezmírňuje.

Ovšem pokud vyšší náklady na léčbu zavinil poškozený pojištěnec svým přístupem, a nevznikly tak kvůli jeho zdravotním dispozicím, resp. indispozicím, ale jen kvůli jeho chování a přístupu k léčbě, škůdci pomůže. To vyložil Nejvyšší soud ČR v rozsudku (spis. zn. 25 Cdo 2726/2020, ze dne 27. 10. 2021).

Jaký je rozdíl mezi predispozicemi k poškození zdraví a lajdáctvím pojištěnce?

Nejvyšší soud řešil případ, kdy řidič odbočoval v nepřehledném místě kolem rohu vysoké hřbitovní zdi na účelovou komunikaci v blízkosti hotelu, kde lze očekávat pohyb chodců, a nepřizpůsobil svou jízdu možnému pohybu chodců po komunikaci. Proto si nevšiml chodce před sebou, kterého srazil, avšak nemohl jej vidět ani dříve, protože byl za rohem.

Sražený chodec, jak se zjistilo, měl problémy s alkoholem. Nejvyšší soud ČR vzal v potaz ve svém rozsudku mezi zdravotní pojišťovnou a škůdcem-řidičem, že poškozený chodec byl hospitalizován jen proto, že nespolupracoval při ambulantní rehabilitaci.

Znalec proto dospěl k závěru, že náklady vynaložené zdravotní pojišťovnou na následnou péči nebyly účelné a nutné, neboť byly vynaloženy proto, že poškozený nespolupracoval při ambulantní péči a rehabilitaci. Jeho hospitalizace byla podle znalce sociální, nikoli nutně léčebná. Proto náklady spojené s hospitalizací hradit řidič nemusí. Nemusí tak hradit vše, co pojišťovna na léčení vynaložila.

Nejvyšší soud uvedené zásady (rozlišující náklady vzniklé jen v důsledku predispozice, tedy chatrného zdraví poškozeného na straně jedné a náklady, které zavinil sám poškozený svým nedbalým přístupem k léčbě, na straně druhé) dále upřesňuje takto:

Za okolnosti přičitatelné poškozenému z hlediska následků vyvolaných škodní událostí nemůže být pokládán jeho předchozí zdravotní stav spojený se skrytými negativními změnami v tělesných strukturách, které se projeví v důsledku působení sil při úrazovém ději.

Zvolme úplně banální a třeba ne odborně správný příklad: Řekněme, že má někdo špatné kosti, a tak jsou u něj náchylnější ke zlomeninám. Stejně pak škůdce, který zavinil zlomeninu pojištěnce, musí náklady na její léčení uhradit, i kdyby u někoho jiného v podobné situaci ke zlomenině nedošlo.

Nejvyšší soud ČR však dodává, že škůdce ovšem neodpovídá za následky zapříčiněné neochotou nebo nezájmem poškozeného o řádnou péči. Mezi hospitalizací poskytnutou poškozenému proto, že není ochoten se podrobit ambulantní péči, ač mu v tom nebrání objektivní okolnosti, a protiprávním jednáním škůdce chybí vztah příčiny a následku, neboť byl přerušen vědomým odmítnutím péče poškozeným.