Může pojišťovna odmítnout plnit, když lžete nebo zkreslíte pojistnou událost?

Může pojišťovna odmítnout plnění pro nepoctivé jednání pojištěného, třeba pro uvádění nepravdivých údajů, jen když se toho dopustil už při sjednávání pojištění, nebo i když se toho dopustil až při vyřizování pojistné události?

Pojištěný nepodal pojišťovně pravdivé vysvětlení vzniku pojistné události. Pojišťovna při svém šetření zjistila, že poškození vozidla nekoresponduje s nahlášeným nehodovým dějem. Pojištěný uváděl, že vozidlo bylo zaparkované a jeho poškození objevil poté, co se k vozidlu vrátil. Ovšem podle šetření pojišťovny muselo k poškození vozidla dojít při jeho pohybu, ne při stání vozidla.

Pojistná smlouva, resp. pojistné podmínky pojišťovny umožňovaly pojišťovně odmítnout vyplatit pojistné plnění, jestliže pojištěný uvede při uplatňování práva na plnění z pojištění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se rozsahu pojistné události, nebo pokud podstatné údaje týkající se této události zamlčí.

Pojišťovna se tedy rozhodla neplnit, nevyplatit pojistné plnění. A tak pojištěný pojišťovnu zažaloval, a to o 62 893 Kč z titulu pojistného plnění z havarijního pojištění. Soudy žalobě nevyhověly, když ji soud prvního stupně zamítl a jeho rozhodnutí potvrdil i odvolací soud. Pojištěný si podal dovolání k Nejvyššímu soudu. Argumentoval, že pojišťovna nemá na uvedený postup právo.

Nejvyšší soud ČR rozebral (ve svém rozsudku spis. zn. 32 Cdo 3172/2020, ze dne 2. 3. 2021)aktuální právní úpravu a její genezi, vyjádřil se k celé řadě otázek.

Kdy lze odmítnout pojistné plnění podle zákona

Pojistitel může pojistné plnění odmítnout, byla-li příčinou pojistné události skutečnost,

a) o které se dozvěděl až po vzniku pojistné události,

b) kterou při sjednávání pojištění nebo jeho změny nemohl zjistit v důsledku zaviněného porušení povinnosti stanovené v § 2788 a

c) pokud by při znalosti této skutečnosti při uzavírání smlouvy tuto smlouvu neuzavřel nebo pokud by ji uzavřel za jiných podmínek.

Sankce vyplývající přímo ze zákona dopadá na nekorektní jednání pojištěného už při uzavírání smlouvy, ne až při uplatňování práva na pojištění

Odmítnutí pojistného plnění (podle § 2809 OZ) (vedle odstoupení od smlouvy podle § 2808 OZ) lze chápat coby sankci za takové protiprávní jednání při sjednávání pojištění, jež vedlo k uzavření smlouvy, resp. k jejímu uzavření za konkrétních podmínek.

Smyslem a účelem § 2809 OZ je tedy stanovit případy (situace), v nichž vždy, tj. i když si to strany při sjednávání pojištění nesmluví, lze pojistné plnění odmítnout, jde však o případy (situace) vážící se vždy k době sjednávání pojištění, nikoli k době uplatňování práva z pojištění. Na možnost odmítnout pojistné plnění pro jednání v rámci uplatňování práva z pojištění § 2809 OZ nedopadá.

Na havarijní pojištění nelze použít pravidla pro povinné pojištění, to by bylo možné třeba u povinného ručení

Nejde-li o povinné pojištění, pak v úvahu nepřichází aplikace § 2780 OZ, podle něhož při povinném pojištění může pojistitel pojistné plnění odmítnout, jen pokud se na uvedení nepravdivých informací, neúplně zodpovězených dotazů učiněných v písemné formě nebo vědomě nepravdivých nebo hrubě zkreslených údajů podílel výlučně poškozený nebo i jiná osoba s vědomím poškozeného.

Nejde-li o povinné pojištění, pak aplikovat nelze ani § 2781 OZ, podle něhož pojistitel má právo odstoupit od smlouvy nebo vypovědět povinné pojištění, jen pokud to jiný zákon připouští; to nebrání jiným ujednáním zakládajícím pojistiteli jiné právo k postihu pojistníka nebo pojištěného pro případ porušení jejich povinnosti. Ve vztahu k jinému než povinnému pojištění přitom občanský zákoník obdobnou úpravu neobsahuje.

Jak se změnila úprava možnosti odmítnout pojistné plnění s novým občanským zákoníkem a co to znamená

Dříve platilo, že pojistitel plnění z pojistné smlouvy může odmítnout, jestliže oprávněná osoba uvede při uplatňování práva na plnění z pojištění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se rozsahu pojistné události nebo podstatné údaje týkající se této události zamlčí.

Nejvyšší soud ČR ve výše citovaném rozsudku uznal, že legislativní záměr, aby § 2809 OZ na jednání v rámci uplatňování práva z pojištění nedopadalo (zřetelně vyjádřený v důvodové zprávě k návrhu nového občanského zákoníku, a to tak, že do tohoto ustanovení (záměrně) není přebírána (nebyla převzata) skutková podstata právě dříve uvedená (v ust. § 24 odst. 1 písm. b) zákona č. 37/2004 Sb. o pojistné smlouvě)), směřuje toliko k nezahrnutí podání korektního (pravdivého) vysvětlení vzniku a okolností pojistné události pod zákonné důvody odmítnutí pojistného plnění.

Ovšem tento záměr zákonodárce nic nevypovídá o povaze § 2809 OZ, zejména o tom, zda umožňuje smluvně si sjednat odmítnutí pojistného plnění i nad rámec důvodu v něm uvedeného, či nikoliv.

Přesvědčení vyjádřené v důvodové zprávě, podle něhož pro řešení nepodání korektního (pravdivého) vysvětlení vzniku pojistné události postačí jiné právní instituty, rovněž samo o sobě nic nevypovídá o (ne)možnosti sjednat si nekorektní (nepravdivé) vysvětlení vzniku (eventuálně jiných podstatných okolností) pojistné události coby důvod pro odmítnutí pojistného plnění nad rámec zákona.

Ani smysl slov, jimiž je do občanského zákoníku vtělena možnost odmítnout pojistné plnění pro protiprávní jednání při sjednávání pojištění pro nemožnost sjednat si právo odmítnout pojistné plnění pro nekorektní (nepoctivé) jednání při uplatnění požadavku na pojistné plnění nesvědčí.

Naopak § 2774 odst. 1 OZ, podle něhož pojistné podmínky vymezí zpravidla podrobnosti o vzniku, trvání a zániku pojištění, pojistnou událost, výluky z pojištění a způsob určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost, ponechává na pojistné smlouvě (na pojistných podmínkách), aby vymezily mimo jiné způsob určení rozsahu pojistného plnění, aniž by bylo zapovězeno vymezit tento způsob určení v závislosti na korektnosti (poctivosti) jednání při uplatnění požadavku na pojistné plnění, a to až do té míry, že pojistné plnění bude odmítnuto.

Důvody pro odmítnutí pojistného plnění lze rozšířit na základě smluvní volnosti, a to tím spíše, pokud smlouva respektuje zásadu poctivosti

Ustanovení § 2809 OZ neobsahuje explicitní ani implicitní zákaz odchylného ujednání o důvodech odmítnutí pojistného plnění; nezakazuje ani smluvní vyloučení aplikovatelnosti pravidla tam obsaženého, ani ujednání o dalších důvodech odmítnutí pojistného plnění, jež by byly vázány na způsob (míru korektnosti) vysvětlení vzniku pojistné události.

Ujednání, v rámci smluvní volnosti a autonomie vůle (§ 1 odst. 2 OZ) směřující k tomu, aby vznik pojistné události byl pro vznik povinnosti pojistného plnění vysvětlen korektně (pravdivě), nemůže porušovat dobré mravy, veřejný pořádek či práva týkající se postavení osob.

Takové ujednání naopak respektuje zásadu poctivosti v právním jednání (§ 6 OZ). Není nejmenšího důvodu dovozovat, že by právní ochrany mělo požívat jednání, jímž se pojistník domáhá pojistného plnění podáním nekorektního (nepravdivého) vysvětlení vzniku a okolností jím tvrzené pojistné události.

Závěr

Nejvyšší soud ČR tak dospěl k závěru, že § 2809 občanského zákoníku nebrání smluvním stranám pojistné smlouvy sjednat si možnost odmítnutí pojistného plnění pro případ, že se pojistník bude domáhat pojistného plnění podáním vědomě nekorektního (nepravdivého) vysvětlení vzniku a okolností jím tvrzené pojistné události. Dovolání pojištěného tedy zamítla ten na pojistné plnění nemá nárok.

Je tedy možné, aby bylo ujednáno, že pojištěný se nedočká pojistného plnění, jestliže postupuje nekorektně, uvádí nepravdivé údaje apod., a to nejen při sjednávání pojištění, ale i ohledně pojistné události, aby tedy nedostal vůbec nic, i když by jinak měl nárok aspoň na část pojistného plnění.